Мы возвращаем улыбку людям!

Ежедневно 9:00 - 22:00

Что такое лапаротомия

За последние несколько лет в хирургии сделан необъятный прорыв в медицине. Теперь помимо основной цели: удаления, исправления – хирурги озадачены процессом скоростного и качественного (незаметного) рубцевания. Лапаротомия – изящное хирургическое вмешательство, практически не оставляет следов.

Лапаротомия – эксплоративная методика разреза покровов на животе для осмотра брюшной полости и органов малого таза.

Виды проведения лапаротомии

  1. Продольные.
  2. Косые.
  3. Поперечная, полостная.
  4. Угловые.
  5. Комбинированные.

Помимо угла отклонения по осям, определяют разделение видов по ориентации органов и костей:

  • Лапаротомия по Черни – рассечение ткани между лобковой костью и пупком. Метод применяется при абортах, удалениях кист, новообразованиях в трубке яичников, спаечной болезни, кесарево сечение – когда нужен непосредственный доступ к матке и её составляющим. Способ удобен – в любой момент разрез расширяется, упрощая работу хирурга.
  • Лапаротомия по Пфанненштилю, в отличие от вышеупомянутого способа «по Черни» разрез делается поперёк. Заживление шва происходит быстро и безболезненно, метод часто используют в гинекологии (необходимое чревосечение). Проведённая операция не оставит следа на теле представительниц прекрасного пола. Метод является преимущественным, потому что оказывает меньшее влияние на работу кишечника.
  • Лапаротомия по Джоэл-Кохену. Врач с помощью скальпеля делает маленький надрез ниже середины отрезка (срединный отрезок) от пупка до лобковой кости. Используется в гинекологии для удаления кист, устранения беременности в маточных трубах, осложнении заболевания органов малого таза.

Кроме видов разреза предполагается классификация лапаротомии по основным областям проведения – цель запланированной операции.

  • Конец пищеварительного тракта.
  • Органы «депо крови», органы «фильтрации»: печень, селезёнка, поджелудочная железа.
  • Мочевой пузырь, почки.
  • Женские репродуктивные органы, органы малого, большого таза.
  • Лимфатические узлы, аорта брюшной полости.

Подготовка и техника проведения лапаротомии

Перед операцией пациент проходит необходимую подготовку, включающую 5-6 процедур и посещения врачей не хирургической направленности.

В первых этапах диагностики проводится физический осмотр и разговор с обследующим хирургом о вредных привычках, наличии диеты, аллергии и других мелких нюансах жизни.

После посещения хирурга заболевший сдаёт анализы крови и мочи для качественного подбора анестезии. Потом в обязательном порядке проводится УЗИ области, нуждающейся в хирургическом вмешательстве. Томография – нужное компьютерное обследование перед лапаротомией для фотографии с помощью рентгена внутренних органов. Со снимками хирургу легче и быстрее устранить симптомы и причины дискомфорта пациента.

Часто используется МРТ для точного определения проблемы и причины её возникновения, корректируя область работы врача, помогая ускорить продуктивность трепанации, оперативный подход. Важной частью подготовки является прекращение применения противовоспалительных медикаментов, разжижителей крови.

Проведение операции простое. Хирург делает надрез брюшной полости (живот), осматривая нужный орган. Поперечный разрез делается аналогично резки лука, кожа разрезается по слоям, важна линия инцизии. К краям полученного разреза прикрепляется специальный хирургический крючок (обычно до 12 штук), открывая обзор нужного органа. По возможности берутся важные дополнительные анализы прямиком через биопсию, исследуя на наличие болезни. При необходимости совершается хирургическое вмешательство, упрощая дальнейшую работу с пациентом.

Даже если нужный орган в целости и сохранности, врач обязан осмотреть все органы, попадающие на глаза, чтобы убедиться в нормальной работе. После осмотра удаляется патология, удаляется орган, зависит от степени и характера заболевания. Лапаротомия проводится от 1 часа до 4, в зависимости от сложности расположения интересующего органа у пациента и причины хирургического вмешательства. Операция завершается наложением швов и скоб для быстрого и качественного заживления раны.

При отсутствии патологий пациенту вводят общую анестезию. Спинная анестезия, обездвиживающая тело от грудины до пяток, вводится при короткой шее, аномалиях носоглотки, тяжёлых аллергических реакциях (время цветения; крапивница; нарушения гемодинамики; ларингоспазм; гемодинамические расстройства в виде аритмий; нарушения артериального давления, эмболии и тромбозов сосудов).

Послеоперационный период, рубцевание

Период реабилитации после «вскрытия» проходит быстро. В течение 7-10 дней после мероприятия пациент находится в реанимации или послеоперационной палате. В пределах недели кожа и внутренние органы стягиваются, создавая новые соединительные ткани. Разрезы обычно не превышают 10 сантиметров в длину и 2-4 миллиметра в ширину. Пациент находится большую часть времени в скрюченном состоянии – ноги прижаты к груди, поза эмбриона. Поза позволяет расслабить мышцы пресса, оставляя минимальную нагрузку на прооперированные органы, мышцы и кожу.

Первые 2-3 дня пациенту дают обезболивающее, улучшающее состояние в послеоперационный синдром. Если операция проводилась с применением общего наркоза, обследуемый лежит на кушетке с приподнятой головой. Это позволяет упростить и ускорить процесс восстановления организма после наркоза. Часто после операции пациент не может ходить в туалет, потому что передвигаться стало сложно. Тогда для вывода ненужных веществ в организм больного вставляется катетер, устраняя необходимость передвижения в сторону места общего пользования.

Врачи запрещают вставать с кровати после лапаротомии до 5-6 часов, чтобы не травмировать недавно наложенные швы из-за нагрузки.

Для раннего периода после операции (обычно с первого, второго дня до недели, 12 дней) хирург устанавливает диету, придерживаться режима – обязанность пациента.

  • После проведения операции запрещается употреблять в пищу всё, кроме воды до 12 часов.
  • Вода. Применение жидкости в превышающем меру количестве в первый день нельзя. Обычно употребление воды допускается после 4 часов с момента окончания операции. Это обуславливается тем, что вода имеет массу и заставляет работать кишечник и другие органы, которые ещё недавно находились под влиянием хирургических приборов.
  • На следующий день после проведения хирургического вмешательства обследуемому разрешено кушать продукты в размельчённом, лучше в жидком виде: супы-пюре, каши. Лишняя работа органов пищеварительного тракта (размельчение, всасывание) замедляет восстановление организма. Важна реабилитация, чтобы шов не разошёлся.
  • На 3 и 4 дни принимать продукты сложного приготовления менее опасно. Рацион больного расширяется до мяса, рыбы (всё на пару), творога, чая. Стоит исключить продукты с высоким содержанием сои, сахара, соли и других приправ: орегано; чили; соевый соус; базилик; жареные продукты, жирные. Больше съестного в натуральном виде: овощи, фрукты. Исключить цитрусовые.

По прошествии 1-2 недель обследуемый выписывается из стационара. Но процесс восстановления пока не завершён.

  1. На тело крепится бандаж, делающий основные нагрузки на брюшную полость менее травмоопасными.
  2. Прогулка в парке, на свежем воздухе поможет восстановлению, физическому и душевному.
  3. Сон – один из важнейших факторов, влияющий на оздоровление и нормальное срастание тканей. Оптимальный режим сна после перенесения лапаротомии 8-9 часов в день.
  4. Физические нагрузки, начать которые спешат молодые люди (наблюдается у мужчин), разрешены по прошествии 6 недель, только под наблюдением врача.

Лапаротомия – распространённый и безболезненный метод обследования, санкционирующий быстро отрегулировать состояние больного, причины проблем организма, неисправностей. Осложнения случаются редко, в основном из-за нарушения диеты на ранней стадии реабилитации, сильных физических нагрузках на поздней стадии реабилитации. Вскрытие диагностирует язву двенадцатиперстной кишки, толстого и тонкого кишечника; опухоль, доброкачественные новообразования; показания возникновения спаек в брюшной полости из-за врождённых данных, физических воздействиях; непроходимость (Илеус).

Благодаря высоким технологиям борьба с серьёзными заболеваниями и симптомами ускоряет процесс выявления и высокоскоростного удаления болезни, оставляя маленькие следы малозаметных шрамов. Диагностический метод прост, отсутствие определённых требований проведения делает подход к лапаротомии доступной любому человеку.

Медицинский портал о здоровье и красоте

Так же прочтите:  Какие витамины полезны для потенции

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией, требует тщательной подготовки пациента. Риски возникновения травм, кровотечений и других интраоперационных осложнений велики. Не исключены отсроченные последствия.

Что такое лапаротомия

Данный термин обозначает полостную операцию, в ходе которой через абдоминальный разрез формируют доступ к органам брюшной полости, малого таза. Вмешательство выполняется с лечебной или диагностической целью.

Лапаротомия (laparotomia) практикуется в общей хирургии, гинекологии. Появление эндоскопических методик снизило частоту применения такого доступа.

Отличия лапаротомии и лапароскопии

Выбор конкретного метода осуществляется с учетом показаний, индивидуальных особенностей. Отличия лапаротомии и лапароскопии:

  1. Техника выполнения – полостная операция проводится путем рассечения передней брюшной стенки, тогда как лапароскопическая – через небольшие проколы.
  2. Травма окружающих тканей, органов – риск интраоперационных повреждений выше при полостной операции.
  3. Опасность кровотечений – значительна при открытых операциях. Лапароскопия сопровождается минимальной кровопотерей.
  4. Эстетичность – после эндоскопических операций не остаются грубые шрамы, рубцы.
  5. Осложнения – лапароскопический доступ снижает риски образования грыж, спаек, воспалений.
  6. Период реабилитации – восстановление после полостной операции длится 1-2 месяца. Эндоскопическое вмешательство не требует длительной реабилитации.

Показания к проведению

В акушерско-гинекологической практике:

  • кесарево сечение;
  • удаление миомы матки и кисты яичников;
  • внематочная беременность;
  • злокачественные опухоли матки, придатков;
  • реконструкция репродуктивных органов.

В гастроэнтерологической хирургии:

  • раковые опухоли;
  • диффузный полипоз желудка;
  • непроходимость кишечника;
  • прободение язвы желудка;
  • перитонит;
  • резекция органов пищеварения.
  • злокачественные опухоли мочевыделительной системы;
  • варикоцеле (операция Иваниссевича).

Противопоказания к операции

Ограничения к проведению лапаротомии:

  • сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации;
  • почечная, печеночная недостаточность;
  • гемофилия;
  • геморрагические диатезы.

Виды доступа при лапаротомии

Основанием для классификации служит направление разреза. Виды продольной лапаротомии:

  • Срединная – выполняется абдоминальный разрез вдоль средней линии, следуя от нижнего конца грудины вниз к лобку. Размер раны и ее локализация определяют вид доступа:
  • Верхний срединный – обеспечивает широкий обзор органов, тканей эпигастральной области, позволяет проводить операции на желудке, поджелудочной железе. Разрез не достигает пупочного кольца. Верхнесрединный доступ предполагает разрезание сухожилий, что чревато послеоперационными грыжевыми выпячиваниями.
  • Нижнесрединный – выполняется при операциях на структурах, расположенных в области мезо- и гипогастрия – желудок, кишечник. Рассечение проходит через пупочную область, заканчивается близ лобкового симфиза. При необходимости линия разреза продлевается вверх либо к лобку, что чревато длительным заживлением.
  • Параректальный – иссекается вместилище прямой мышцы с ее внешней стороны, мышечные волокна сдвигаются внутрь. Доступ используется при вмешательствах на кишечнике.
  • Парамедианный – рассечение вместилища прямой мышцы по ее внутреннему краю. Мышца отводится, поочередно иссекаются слои. Парамедианный доступ обеспечивает прочное рубцевание, ввиду чего применяется у истощенных больных.
  • Трансректальный – открывает доступ к желудку, кишечнику. Рассечение проводят от реберной дуги до пупочного кольца по центру прямой мышцы живота.

Другие виды доступа при лапаротомии:

  • Косой – рекомендован при удалении аппендикса, селезенки, желчного пузыря. Разрез выполняется по краю реберных дуг или по ходу паховых связок.
  • Поперечный – предполагает горизонтальный шов на коже и продольное разделение мышечных волокон. Используется в акушерской практике, гинекологии.
  • Угловой – используется при необходимости расширения операционного поля. Угловой разрез целесообразен при удалении желчного пузыря.
  • Комбинированный – обеспечивает проникновение к органам эпигастральной области. Этот вид доступа рекомендован при операциях на желудке, печени.

Предоперационная подготовка

Перед плановой лапаротомией назначаются:

  • общий анализ крови, мочи;
  • анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В и С;
  • коагулограмма;
  • определение уровня глюкозы в крови;
  • флюорография;
  • УЗИ брюшной полости;
  • ЭКГ;
  • биохимическое исследование крови.

Перед гинекологической операцией дополнительно назначаются:

  • мазок на микрофлору влагалища;
  • цитологический мазок из цервикального канала;
  • простая и расширенная кольпоскопия.
  • Накануне назначается очистительная клизма.
  • За 8 часов до операции пациентам рекомендован отказ от пищи.
  • Для профилактики тромбоэмболии при варикозной болезни ног показано эластичное бинтование.
  • Непосредственно перед хирургическим вмешательством проводится катетеризация мочевого пузыря.

Техника проведения полостной операции

Лапаротомия проходит под общим наркозом. Положение пациента на столе определяется характером планируемого вмешательства. При операциях на печени, селезенке под поясницу больного подкладывается валик. Для проведения нижнесрединной лапароскопии рекомендовано положение Тренделенбурга – пациент лежит на спине с приподнятым тазом, верхняя часть туловища и голова наклонены вниз. Техника выполнения лапаротомии:

  1. Скальпелем рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка.
  2. Образовавшаяся рана осушается, коагулируются сосудистые пучки.
  3. Края раны и мышцы тупо разводятся хирургическими крючками.
  4. Производится рассечение брюшины специальными ножницами.
  5. Края раны разводятся в стороны при помощи расширителей.
  6. Проводится тщательная ревизия находящихся в поле зрения органов.
  7. Устраняется причина операции.
  8. Устанавливаются дренажи.
  9. Послойно ушиваются ткани.

Лапаротомия в гинекологии проводится:

  • нижнесрединным доступом;
  • чревосечением по Пфанненштилю;
  • разрезом по Джоэл-Кохену;
  • доступом Черни.

Лапаротомия матки выполняется:

  • при онкопатологии;
  • крупных миомах;
  • реконструктивных операциях на репродуктивных органах;
  • остром состоянии при внематочной беременности.

Лапаротомия кисты яичника показана в случае:

  • наличия очагов гнойного воспаления;
  • перекрута ножки кисты;
  • спаечной болезни.

Чревосечение по Джоэл Кохену

Получение доступа осуществляется через поперечный разрез на 2-3 см ниже линии соединения передневерхних остей подвздошных костей. Лапаротомия по Джоэл Кохену применяется в ходе операции кесарева сечения:

  1. Скальпелем выполняется поверхностный горизонтальный разрез ниже линии, условно проведенной между передневерхними остями подвздошных костей.
  2. Рана углубляется скальпелем, апоневроз рассекается и раздвигается в стороны.
  3. Подкожно-жировой слой, мышечные волокна отводятся.
  4. Брюшина вскрывается тупым методом, отводится на периферию.
  5. Рассекается нижний маточный сегмент.
  6. Вскрываются плодные оболочки, извлекается плод, пересекается пуповина.
  7. Швы накладываются в обратном порядке.

Достоинства лапаротомии по Джоэл Кохену:

  • минимальная кровопотеря;
  • возможность применения регионарного обезболивания;
  • простота выполнения.
  • недостаточная широта операционного поля;
  • риск развития гнойно-септических осложнений.

Лапаротомия по Пфанненштилю

Данный вид доступа используется во время операции кесарева сечении. Разрез осуществляется вдоль складки кожи, расположенной над лонным сочленением. Этапы проведения:

  1. Выше лобковой зоны на несколько см поперечно рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз.
  2. Края апоневроза отводятся от линии разреза.
  3. Обнажаются и разводятся прямые мышцы.
  4. Рассекается брюшина.
  5. Формируется беспрепятственный доступ.
  6. Швы накладываются в обратном порядке.

Достоинства лапаротомии по Пфанненштилю:

  • отсутствие послеоперационных грыж;
  • удовлетворительная эстетичность швов.

Недостатки доступа по Пфанненштилю:

  • недостаточная широта операционного поля;
  • невозможность применения в глубине малого таза.

Разрез по Черни

Рассечение выполняется поперечно на 3-6 см выше лонного сочленения. Уровень надреза подбирается индивидуально с учетом локализации очага поражения. Этапы лапаротомии по Черни:

  1. Выполняется поперечный разрез кожи, подкожно-жирового слоя.
  2. Проводится гемостаз сосудов, рассекается апоневроз.
  3. Горизонтально разрезаются прямые мышцы брюшной стенки.
  4. Проводится лигирование сосудов, выполняется горизонтальный разрез брюшины.
  5. Швы накладываются в обратном порядке.

  • широкое операционное поле;
  • короткий период восстановления.

Недостатки лапаротомии по Черни:

  • ограниченная возможность осмотра брюшной полости;
  • риск образования плохо закрываемых мышечных дефектов в случае расширения доступа.

Диагностическая лапаротомическая операция

В ходе манипуляции выполняется вскрытие брюшной полости с целью определения или верификация диагноза. Так называемая эксплоративная лапаротомия назначается редко. Показания к экстренному вмешательству:

  • подозрение на острое заболевание, травму живота, когда невозможно удостовериться в их отсутствии другими методами;
  • опухоли, язвы кишечника, осложненные хроническим кровотечением;
  • абдоминальный туберкулез;
  • гнойно-септические осложнения, перитонит;
  • подозрение на предраковый процесс.

Способ проведения диагностической лапаротомии зависит от предполагаемой патологии:

  1. Внутренние кровотечения – на поврежденный сосуд накладывается зажим, после чего осуществляется его перевязка. В случае проникающей травмы проводится последовательный осмотр брюшинных органов.
  2. Перитонит – после вскрытия передней стенки живота удаляется экссудат. Затем последовательно осматриваются органы. Операция приобретает лечебный характер, заканчивается установкой дренажей.
  3. Злокачественный процесс – осматривается первичная опухоль, оценивается степень инвазии, затем осуществляется ревизия типичных областей метастазирования – лимфоузлы, печень, складка висцеральной брюшины. Подозрительные ткани забираются для проведения срочного гистологического исследования.
Так же прочтите:  Гомеопатические препараты при климаксе от приливов

Восстановление после лапаротомии

В первые дни пациент испытывает болезненность в зоне операционный раны. Для купирования синдрома используют анальгетики. Послеоперационные швы снимают через неделю. Восстановительный период после лапаротомии длится от месяца до полугода.

Для профилактики осложнений важно соблюдать врачебные рекомендации:

  • соблюдать гигиену в зоне раны;
  • до минимума сократить физические нагрузки;
  • носить послеоперационный бандаж;
  • правильно питаться;
  • отказаться от вредных привычек;
  • соблюдать режима сна и бодрствования.

Возможные послеоперационные осложнения

Лапаротомия связана с определенными рисками. Среди возможных послеоперационных осложнений:

  • Перитонит (44,3%) – возникает вследствие несостоятельности швов после резекции желудка, кишечника, недостаточной ревизии органов, неадекватного дренирования брюшной полости.
  • Спаечная болезнь (13,9%) – развивается на фоне повреждения тканей в результате хирургического вмешательства, перитонита.
  • Внутрибрюшные кровотечения (9,9%) – возникают по причине недостаточного лигирования кровеносных сосудов, разрыва швов.

Видео

Рисунок 1. Ряс. 2.

воротка, вакцины, противострептококковые сыворотки, камфорное масло)», но положительных результатов, все. они не дали. Повышение сопротивляемости всего организма предварительным переливанием крови имеет очень большое значение. Подготовка операционного поляк Л. в наст, время благодаря т. н. методу дубления чрезвычайно упростилась: после бритья (если в день операции, то без мыла, со спиртом) кожа живота смазывается йодной настойкой, 5%-ным спиртовым раствором танина или пикриновой к-ты (последний раствор особенно пригоден). — О бе з бол ивани е для Л. применяется преимущественно общее. Оно имеет много преимуществ перед местным, вызывая полное расслабление мышц и уничтожая невольные натуживания б-ного с выпадением наружу кишечных петель. Равным образом и зашивание лаиаротомной раны при глубоком общем наркозе значительно легче. Тем не менее во многих случаях, или по показаниям со стороны сердца, органов дыхания, почек, обмена (диабет), общего питания (кахексия) или по роду операции, предпочитается местное обезболивание; так, резекция желудка, особенно у раковых больных, легче переносится при местном обезболивании. С разработкой техники обезболивания п. splanchnici местное обезболивание, надо думать, найдет еще более широкое применение. Спинномозговое обезболивание применяется при Л. лишь немногими хирургами. Местное обезболивание очень удобно получается по способу опрыскивания операционного поля 0,5%-ным раствором новокаина (с супраренином) с дополнительным впрыскиванием того же раствора по линии разреза. Фигуры опрыскивания видны на рис. 1—3 (по Haertel’io).-—П оложение б-ного для Л. зависит от той области, в к-рой предстоит оперировать в брюшной полости: обычное горизонтальное положение изменяется на положение с приподнятым тазом (Тренделенбурговское)—для операции в полости таза и в нижнем отделе живота или на положение с приподнятым нилшим отверстием грудной клетки (путем подведения валика на высоте углов лопаток или путем поднятия соответствующего приспособления операционного стола)—для операций на желчных путях и на желудке. Разрез брюшной стен к и зависит в значительной мере от того заболевания, к-рое вызывает необходимость Л.; так, при нагноениях в брюшной полости, делающих необходимым дренирование, разрез должен быть прям и зиять; наоборот, при глухом зашивании раны живота выгодно, чтобы края разреза сходились друг с другом и чтобы линии этажных швов не приходились одна над другой. Еще больше место разреза, а равно и длина его зависят от подлежащего оперативному воздействию органа. Длина разреза всегда должна давать возможность оперировать в брюшной полости, и разрез должен быть не короче и не длиннее, чем это нужно для полного выяснения соотношений в области заболевания. При этом приходится учитывать особенности анат. строения брюшной стенки, имея в виду, что при грубом нарушении последней она после операции не будет в состоянии противостоять внутри-брюшному давлению и даст грыжевое выпячивание. Устойчивость брюшной стенки определяется целостью мышечно-апоневро-тических образований ее и сохранением иннервации. В особенности нужно щадить нервы, т. к. парализованная часть мускулатуры выбухает, перерождается и перестает удерживать содержимое брюшной полости. Важность сохранения иннервации при Л. выяснена трудами Кохера, Волковича, Дьяконова, Шпренгеля (Sprengel), Валяшко и др. В силу анат. распределения нервных ство-

рис. з. Рисунок 4.

лов в брюшной стенке (см. т. X, ст. 229, рис. 33) из продольных разрезов ее рациональным является только разрез по белой линии, к-рый и может быть назван основным лапаротомным разрезом. Обычно он захватывает лишь часть белой линии: для верхнего отдела живота (рис. 4), для нижнего (рис. 4) и для среднего (рис. 5). Его невыгода в том, что в надпупочном отделе рана подвергается сильному растягиванию со стороны широких брюшных мышц, вследствие чего зашивание ее часто трудно, а по заживлении раны нередко наблюдаются грыжевые выпячивания; иногда в послеоперационном периоде наблюдается даже полное расхождение (лопание) зашитой раны. Нередко применяемый разрез по боковому краю прямой мышцы живота (рис. 6, а) с отодвиганием прямой мышцы живота к середине (т. н. боковой разрез Lennander’а) был охарактеризован еще Кохером как совершенно несогласованный с топографией брюш-

Рисунок 5. Рисунок 6.

ной стенки. Зато т. н. срединный разрез Лен-нандера (рис. 6, Ъ) с отодвиганием прямой мышцы живота вбок должен быть поставлен выше разреза по белой линии в отношении послеоперационной прочности брюшной стенки, т. к. сдвинутая прямая мышца, возвращаясь назад, прикрывает зашитую глубокую часть раны и отделяет ее от раны поверхностных тканей (кулисный разрез); но простор он дает значительно меньший. Продольные разрезы на небольшом протяжении с тупым разведением в стороны волокон прямой мышцы живота позволяют часто сохранить целость нервных ветвей, при больших же разрезах приходится пересекать нервы, и тогда часть мышц к середине от продольной раны парализуется и перерождается, давая соответствующее выбухание.— Со времени Шпренгеля получили общее признание поперечные разрезы живота; иногда их называют даже «физиологическими», что конечно неправильно. Они хорошо сохраняют нервы брюшной стенки, в сочетании с перегибанием туловища (на валике) дают большой простор, их можно делать на любой высоте (рис. 7), уклонять в ту или

Рисунок 7. Рисунок 8.

другую сторону, присоединять их к разрезам по белой линии (превращая т. о. в угловой разрез) (рис.. 8). В подпуиочном отделе живота можно получить очень большой простор путем поперечного разреза Барден-гейера (Bardenheuer) (рис. 7); при нем пересекаются обе прямые мышцы, а если нужно, то он может быть распространен и на широкие брюшные мышцы. Менее травматичен (но дает и меньший простор) разрез Пфаннен-штиля (Pfannenstiel) [рис. 8 (внизу) и 9], часто применяемый гинекологами: поперечно рассекаются только ткани от кожи до влагалища прямых мышц включительно, а разделение прямых мышц и брюшины ведется уже в продольном направлении. Этот принцип поперечного разреза фасций с раздвиганием срединных краев прямых мышц Юце-вич распространил и на верхнюю часть живота, выше пупка (рис. 10). Разрезы Пфан-ненштиля и Юцевича относятся т. о. к группе кулисных разрезов наряду с продольным разрезом Леннандера; однако при последнем принцип прикрытия разреза неповрежденными тканями выдержан более совершенно. Косые разрезы применяются для операций в подреберьях и в подвздошных впадинах (рис. 11). В подреберьях их проводят параллельно реберному краю. В таком виде они хорошо открывают доступ к органам, заложенным в передних отделах под-диафрагмального пространства, но перерезают поперек не только мышцы, но и нервы,

его состоит в узости Рие. ю. доступа вглубь в случае каких-либо затруднений. В таких случаях рекомендуется, растянув края разреза наружной косой мышцы, рассечь глубокие мышцы поперек в направлении к белой линии. Если не щадить мышц, то косые разрезы могут дать очень большой простор. При сложности топографических соотношений брюшных органов и при часто выясняю- щейся только во время операции необходимости иметь-больший простор постепенно развились т. н. угловые разрезы, позволяющие получить большой простор и сохранить в то же время ненарушенными фнкц. возможности брюшной стенки после заживления раны. Необходимой предпосылкой угловых разрезов было высокое развитие оперативной асептики, позволяющей не стесняться широтой раскрытия брюшной полости и уверенно рассчитывать на срастание сшитых тканей. С тех пор основные разрезы при Л. считают нужным делать с расчетом на возможность превращения их в угловые разрезы. Из таких угловых разрезов вполне рациональными должны быть признаны изображенные на рис. 12 (для желудка), 8 (для печени) и 13 (для селезенки). К угловым разрезам относится разрез Кера (Kehr) (рис.14), по своей анат. характеристике близкий к продольным разрезам через прямую мышцу, и Кауша (Kausch) (рис. 15), близкий к поперечным разрезам; оба они назначены для доступа к нижней поверхности печени и к желчным путям. В нек-рых случаях разрез мягких отделов брюшной стенки живота оказывается недостаточным; желательно бывает распространить разрез вверх на нижний отдел реберного ограждения брюшной поло-

Так же прочтите:  Диатермоконизация шейки матки послеоперационный период

Рисунок 13. сти, напр. для доступа к входу в желудок и выпуклой поверхности печени. Из таких разрезов можно указать на разрез Овре (Auvray) с резекцией реберного края (рис.16) и разрез Марведеля (Marwedel) с временным отворачиванием этого края (рис. 17 и 18).— Наконец иногда одновременно с Л. приходится вскрывать и полость плевры соответственной стороны, даже рассекая диафрагму; в таких случаях разрез брюшной стенки проводится через реберные хрящи до соответствующего межреберного промежутка, вдоль последнего раскрывается полость плевры, и рана широко разводится расширителем (тораколапаротомия). При вскрытии брюшины всегда желательно отгородиться от поверхности кожи салфетками и захватить зажимами края раны брюшины, чтобы предупредить ненужное от-дирание ее от внутрибрюшинной фасции; нек-рые даже прихватывают края раны брюшины швами, усматривая в этом гарантию от инфекции брюшной стенки. Разводя крюч- ками края раны живота, открывают подлежащий операции орган, удерживают в сто-, роне от него кишечные петли при помощи больших и длинных салфеток и устанавливают те или другие расширители раны. Имеются расширители разных типов: лучшими все-таки нужно признать широкие крючки по типу ложечных зеркал; автоматически удерживающиеся в ране расширители нередко стесняют во время операции, в особенности если подлежащий операции орган плохо извлекается наружу. Если операция производится на органе, содержащем инфекционные начала, то свободная брюшная полость тщательно отделяется от него отгораживаю-

Рисунок 15. щими салфетками. Салфетки должны быть хорошо пристегнуты своими наружными концами к покровным простыням, иначе их можно упустить в брюшную полость, не заметив между кишечными петлями, и зашить в животе. Такого рода случаи наблюдаются еще и до сих пор, хотя в сознание хирургов возможность такого осложнения проведена уже достаточно. Иногда оставляются в брюшной полости даже инструменты. Очевидно некоторое количество случайностей связано с необходимостью сосредоточить иногда во время операции все внимание на одном ее моменте. По окончании операции в брюшной полости рана зашивается. Для глухого шва брюшной раны необходимы две предпосылки: отсутствие лишенных серозного покрова поверхностей и отсутствие воспалительных очагов, могущих послужить источником прогрессирующего гнойного перитонита. При наличии этих предпосылок брюшина хорошо справляется даже с остатками инфицированного эк 4 -судата, если таковой в ней имеется, и притом при глухом шве лучше, нежели при дренировании. При наличии лишенных серозного покрова поверхностей и активных инфекционных очагов приходится прибегать к дренажу. Против дренажа брюшной полости делают возражения, что вокруг него быстро образуются склейки и сфера действия дренажа вследствие этого чрезвычайно суживается. Тем не менее повседневный опыт подтверждает пользу и длитель-

ность действия дренажа. Объяснение этому лежит в том, что склейки могут образоваться только при затихании воспаления, когда продуктивные процессы берут перевес над эксудативными; тогда дренаж делается излишним. Наоборот, при перевесе эксуда-тивных процессов вокруг дренажа спаек не образуется, и он работает хорошо и достаточно долго. При наличии в брюшной поло-

сти лишенных серозного покрова поверхностей предпочтение нужно отдать к а п и -л я р н о м у марлевому дренажу, преимущественно в форме тампона (Mikulicz); при наличии жидкого выпота предпочтительнее трубчатый дренаж.—Разработка шва брюшной полости потребовала от хирургов очень много труда и остроумия (Отт, Дьяконов, Бухман), но с развитием асептики привела к самым простым и понятным формам и приемам. В наст, время общепри-

Рисунок 18. нят этажный шов брюшной раны, б. ч. в 3 этажа: на брюшину, на мышечно-апоне-вротические образования и на кожу. Затруднения при зашивании возникают или со стороны выпирающих в рану внутренностей или вследствие растяжения-‘краев раны силой мощных широких мышц. Первое затруднение устраняется подготовкой кишечника к операции, хорошим обезболиванием, приподниманием кверху краев брюшной раны и удерживанием внутренностей салфетками или специальн. инструментами, имеющими форму пластины или лонжи. В надпупочном отделе, где брюшина плотно сращена с задней пластинкой влагалища прямых мышц, ее приходится захватывать в шов вместе с последней. Зашивание зияющей раны живота легче удается, если вести его снизу вверх, чем в обратном направлении. Материал для швов применяется самый разнообразный, но в наст, время свелся к обычному в обиходе каждого хирурга. Погружные швы лучше накладывать струнные, как и везде; прочность и стойкость струны вполне достаточны для хорошего срастания лапаро-томной раны. Наблюдающееся иногда ло-панье зашитой брюшной раны никоим образом не стоит в связи с материалом для шва; оно свидетельствует о понижении пластичности тканей, стоящей в связи с особенностями обмена данного организма и с различными инфекциями, особенно—дыхательных путей (грип). Кроме этажного шва иногда (у очень жирных субъектов, при очень большом вздутии кишок и при необходимости спешно закончить операцию) применяется сквозной шов, через всю толщу брюшной стенки. В промен-сутках между основными, проникающими всю толщу стенки швами на-‘ кладываются добавочные швы на кожу, а иногда и на мышечно-апоневротиче-ские образования (с ъ е м-н ы е или погружные). Этот вид шва имел большое значение прежде (Отт, Дьяконов), когда погружные швы нередко давали нагноение. П о в я з -к а при наглухо зашитой ране не только не нужна, но скорее вредна, т. к. стесняет дыхание. Достаточно простого марлев. валика (рис. 19). По тем лее причинам нельзя рекомендовать класть после операции на живот тяжесть (мешок с песком). Большая осторожность требуется при удалении введенных в брюшную полость марлевых выпускников. Если в них действительно была потребность, то удалять их можно только тогда, когда вокруг них образуются сращения, достаточно крепкие, чтобы не порваться при извлечении выпускника; иначе грозит вспышка перитонита. Возможность раннего удаления выпускников свидетельствует, что в оставлении их не было надобности. Послеоперационное ведение после Л. требует большого внимания. Необходимо с момента прекращения наркоза все время внимательно следить за б-ным, в первую очередь за его дыханием и кровообращением. Послеоперационные боли начинают беспокоить б-ного, как только он просыпается от наркоза; при местном обезболивании они возникают еще скорее. Их необходимо успокоить небольшими дозами морфия или пантопона под кожу, что вместе с тем улучшает работу сердца и делает более глубоким дыхание. Если наступает рвота, то лучшее средство против нее—не давать пить б-ному. Появляющиеся в дальнейшем бронхиты, пневмонии (см. Пневмонии послеоперационные) (Schloffer—15,7%; Mandl—27%; Гейнац—26,7%), тромбозы, эмболии представляют собой нередкие и тяжелые осложнения. Поэтому уже по пробуждении б-ного

375 LAP > H. Напалков.

Большая медицинская энциклопедия . 1970 .

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Рекомендуем прочитать:

Комментарии

(0 комментариев)

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector