Мы возвращаем улыбку людям!

Ежедневно 9:00 - 22:00

Узкий таз акушерство протокол

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

26 ноября 2002 г.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН

С АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИМ ТАЗОМ

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет

информационное письмо "Ведение беременности и родов у женщин с

анатомически узким тазом" для использования в работе.

Информационное письмо предназначено для врачей акушеров —

гинекологов. В письме приведены новые данные по проблеме узкого

таза в современном акушерстве, представлены новые классификации

анатомически и клинически узкого таза, отражены частота узкого

таза, факторы, приводящие к его формированию у современных женщин,

методы диагностики, подходы к выбору способа родоразрешения с

позиций перинатального акушерства.

Минздрав России рекомендует растиражировать данное

информационное письмо в необходимом количестве и направить в

учреждения службы родовспоможения административных территорий.

Приложение: на 12 л. в 1 экз.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН

С АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИМ ТАЗОМ

Информационное письмо подготовлено Научным Центром акушерства,

гинекологии и перинатологии РАМН (директор — академик РАМН,

Авторы: заслуженный деятель науки РФ, профессор Е.А.Чернуха

В информационном письме приведены новые данные по проблеме

узкого таза в современном акушерстве. Отражены частота узкого

таза, факторы, приводящие к его формированию у современных женщин,

методы диагностики, подходы к выбору способа родоразрешения с

позиций перинатального акушерства. Представлены новые

классификации анатомически и клинически узкого таза.

Информационное письмо одобрено Ученым Советом НЦ АГиП РАМН

24.09.02 года и рекомендовано для внедрения в практику

Предназначено для врачей акушеров — гинекологов.

В течение почти трех столетий разрабатывается учение об узком

тазе. Однако, несмотря на то, что вопрос о роли костного таза в

родах достаточно изучен, проблему узкого таза нельзя считать

полностью решенной. Рациональное ведение родов при узком тазе до

сих пор относится к наиболее трудным разделам практического

акушерства, поскольку узкий таз остается одной из причин родового

травматизма матери и плода, перинатальной смертности и детской

В настоящее время в связи с изменением социальных условий, в

которых происходит развитие организма девушек, значительным

увеличением психофизических нагрузок и стрессовых ситуаций,

усиленные занятия спортом девочек с раннего возраста, а также

процессами акселерации произошли изменения как в частоте, так и в

структуре анатомически узкого таза. Практически исчезли грубо

деформированные тазы, а также сужения таза III-IV степени. В

основном преобладают так называемые "стертые" формы узкого таза.

Механизм родов при этих формах таза, как правило, не нарушается,

однако в ряде случаев возможны осложнения, приводящие к

травматизму плода. Диагностика таких форм узкого таза возможна

лишь с помощью специальных методов исследования.

До настоящего времени нет общепризнанной классификации узкого

таза, а деление узкого таза на степени сужения по величине

истинной конъюгаты не отвечает потребностям современного

С позиций перинатального акушерства изменились и принципы

родоразрешения женщин с анатомически узким тазом.

Анатомически узким тазом принято считать таз, в котором все

или хотя бы один из размеров укорочен по сравнению с нормальным на

1,5-2 см и более. Нижней границей нормы считаются следующие

размеры малого таза: прямой размер входа — 110 мм, прямой размер

широкой части — 125 мм, прямой размер выхода — 95 мм, поперечный

размер входа и широкой части — 125 мм, межостный — 105 мм и

битуберозный — 115 мм.

В современных условиях частота анатомически узкого таза у

беременных и рожениц группы "высокого риска" составляет 6,90

+/- 0,12%. В структуре узкого таза преобладают так называемые

"стертые" формы, к которым относятся сужения до 10 мм 1-3 размеров

малого таза в различных сочетаниях. Доля таких форм таза достигает

Систематизация имеющихся в настоящее время, в том числе и

"стертых", форм малого таза, позволила выделить 4 основные группы

анатомически узких тазов: I — тазы с уменьшением поперечных

размеров (поперечносуженные); II — тазы с уменьшением прямых

размеров (плоские); III — тазы с уменьшением как прямых, так и

поперечных размеров (общесуженные) и IV — прочие (кососмещенные

тазы и др.). Частота каждой из групп соответственно составляет:

61,7%, 19,2%, 18,8% и 0,3%. Целесообразно выделять I-ю (до 10 мм

по любому из размеров) и II-ю степени (более 10 мм по любому из

размеров) сужения таза.

В группу риска по наличию анатомически узкого таза следует

относить беременных с частыми инфекционными заболеваниями и

значительными психофизическими нагрузками в пубертатном возрасте,

нарушениями менструальной и генеративной функции, заболеваниями

костной системы, травмами малого таза. У повторнородящих особое

внимание следует уделять течению и исходу предыдущих родов

(затяжные роды, перинатальные потери доношенных детей вследствие

родовой травмы, нарушения в психомоторном развитии детей в

последующем). При антропометрическом обследовании рост менее 160

см, размер обуви менее 23 (36), длина кисти менее 16 см, I и III

пальцев руки менее 6 см и 8 см соответственно, уменьшение наружных

размеров таза и пояснично — крестцового ромба, данные влагалищного

исследования (размеры диагональной конъюгаты, величина лонного

угла, сближение седалищных остей и т.д.) указывают на высокую

возможность анатомических изменений малого таза. Все они подлежат

госпитализации в акушерский стационар за 1,5-2 недели до родов для

уточнения диагноза и выбора оптимального способа родоразрешения.

Окончательный диагноз анатомически узкого таза ставят на

основании данных рентгенопельвиметрии (предпочтительно цифровой)

или магнитно — резонансной пельвиметрии.

Рентгенопельвиметрию проводили с помощью малодозной цифровой

рентгенографической установки (МЦРУ) сканирующего типа "Сибирь-Н".

Данная установка разработана Институтом ядерной физики имени

Г.И.Будкера Сибирского отделения Академии наук России и

производится ЗАО "Научприбор" (г. Орел).

Установка серийно производится, разрешена к производству и

применению в медицине на территории Российской Федерации, что

подтверждается следующими документами: ТУ 9442-001 03533872-98;

регистрационное удостоверение N 8 97/17-114 от 13.01.98 г.

МЗ России; гигиенический сертификат МЗ России

N 77.ФЦ-13.944.П.00230.Ж.98 от 13.03.98 г.; сертификат

соответствия Госстандарта России N РОСС RU.ИМО.BO6793 от

Съемка производится в двух проекциях: переднезадней и левой

боковой в вертикальном положении пациентки (стоя). Поверхностная

экспозиционная доза облучения для двух рентгенограмм составляет от

52 до 70 мР, при предельно допустимой 1 Р.

Стандартное программное обеспечение МЦРУ "Сибирь" было

дополнено пакетом программ, разработанных в Научном центре

акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и Институте ядерной

физики СО РАН. В данный пакет входит программа расчета

коэффициентов соотношений плоскостей малого таза к площади сечения

сегмента вставления головки плода, использование которых дает

возможность прогнозировать исход родов для плода и новорожденного.

Указанные коэффициенты вычисляются как отношение площадей сечений

соответствующих плоскостей малого таза к площади сечения сегмента

вставления головки плода.

Магнитно — резонансная томография проводилась в лаборатории

МРТ рентгено — радиологического отделения НЦ АГиП РАМН на

томографе Magnetom Harmony с напряженностью поля 1 Тл фирмы Simens

Показаниями для проведения рентгено- или магнитно —

резонансной пельвиметрии являются:

1. Беременные и роженицы группы высокого риска перинатальной

а) повторнородящие с осложненным течением и неблагоприятным

исходом предыдущих родов (слабость родовой деятельности,

оперативное родоразрешение через естественные родовые пути,

"трудные" роды, мертворождение, ранняя неонатальная смертность

доношенных детей в результате родовой травмы, нарушение

неврологического статуса у ребенка при последующем наблюдении);

б) с эндокринной патологией (гиперандрогения,

гиперпролактинемия, аденома гипофиза и т.д.);

в) с бесплодием и невынашиванием беременности в анамнезе;

г) с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями.

2. Первородящие 30 лет и старше.

3. Подозрение на анатомические изменения таза — сужение

наружных размеров таза, наличие в анамнезе травматических

повреждений, перенесенные рахит и полиомиелит, врожденный вывих

тазобедренных суставов, рост менее 160 см.

4. Подозрение на диспропорцию между тазом матери и головкой

плода: крупный плод, невставление головки плода в начале родов у

первородящих, длительное ее стояние в одной плоскости таза и

высокое расположение во втором периоде родов при хорошей родовой

деятельности, неблагоприятные вставления головки.

5. В послеродовом периоде для прогноза последующих родов:

диагностированный в родах клинически узкий таз, оперативные роды

через естественные родовые пути, затяжной 2-й период, рождение

травмированного ребенка и т.д.

Наиболее неблагоприятными в плане течения родов и их исхода

для матери и плода являются тазы с уменьшением как прямых, так и

поперечных размеров, особенно в полости.

Выбор тактики ведения родов должен осуществляться

дифференцированно с учетом данных анамнеза, формы и степени

сужения таза, размеров и состояния плода, готовности шейки матки к

родам, желания женщины.

Плановое кесарево сечение показано при наличии II степени

сужения таза, а также при сочетании I степени сужения анатомически

узкого таза с отягощенным акушерским анамнезом, возрастом

первородящей старше 30 лет, переношенной беременностью и

отсутствием готовности шейки матки к родам, неправильными

положениями плода (тазовое, поперечное, косое), с рубцом на матке,

крупным плодом, хронической гипоксией плода.

В процессе родов обязательными являются контроль за состоянием

и поведением роженицы, кардиомониторное наблюдение за

сократительной деятельностью матки и сердцебиением плода,

партография, введение спазмолитических и анальгетических

препаратов, профилактика гипоксии плода и кровотечения в III и

раннем послеродовом периоде; как правило — рассечение промежности.

Наиболее частыми осложнениями родов являются: несвоевременное

излитие околоплодных вод (до 44,7%), аномалии родовой деятельности

(до 20,1%), острая гипоксия плода (до 22,5%), клинически узкий таз

(до 11,0%), дистоция плечиков (до 5,3%).

В процессе родов особое внимание уделяется характеру

вставления головки плода с учетом имеющейся формы узкого таза, ее

конфигурации и выраженности родовой опухоли для своевременной

диагностики функциональной неполноценности таза.

В практическом акушерстве целесообразно выделить две степени

клинического несоответствия таза — относительное и абсолютное.

Признаками клинически узкого таза I степени несоответствия

являются: особенности вставления головки плода и механизма родов,

свойственные имеющейся форме сужения таза; хорошая конфигурация

головки; возможны аномалии родовой деятельности. К признакам

клинически узкого таза II степени несоответствия относятся:

особенности вставления головки, присущие имеющейся форме сужения

таза, однако часто возникает механизм вставления головки,

несоответствующий данной форме анатомически узкого таза;

выраженная конфигурация головки или отсутствие конфигурационной

способности головки особенно при переношенной беременности;

беспокойное поведение роженицы; преждевременное появление

непроизвольных неэффективных потуг; симптомы прижатия мочевого

пузыря; отсутствие поступательных движений головки при полном

открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности; положительные

симтомы Вастена и / или Цангемейстра; симптомы угрожающего разрыва

Так же прочтите:  Опущение передней стенки матки после родов

матки. В ряде случаев диагностирование функциональной

неполноценности таза возможно при открытии шейки матки 6-7 см. При

появлении 3-4 признаков абсолютного несоответствия (в любых

сочетаниях) показано немедленное родоразрешение путем операции

кесарева сечения в целях уменьшения травматизации плода. Наиболее

часто функциональная неполноценность таза возникает при

С целью прогнозирования клинически узкого таза целесообразно в

комплексной оценке использовать итоги моделирования родов и

полученные в результате прогностические коэффициенты отношения

плоскостей малого таза и головки плода (K1 — плоскость входа

малого таза, К2 — плоскость широкой части, К3 — плоскость узкой

части, К4 — плоскость выхода). При значениях К1

диагностировании слабости родовой деятельности следует до

назначения утеротонических средств провести дифференциальную

диагностику с клинически узким тазом.

Во II периоде родов при сужении размеров широкой и узкой части

малого таза следует учитывать возможность более длительного его

течения. Допустимо при относительном несоответствии назначение

утеротонических средств (под тщательным контролем), но при

появлении признаков страдания плода на фоне слабости потуг при

наличии условий показано наложение акушерских щипцов, но не

применение приема Кристеллера.

Предпочтительно, чтобы родовая деятельность у женщин с

анатомически узким тазом начиналась спонтанно. Однако, в ряде

случаев приходится прибегать к родовозбуждению. Родовозбуждение

показано при сужении таза I степени, если произошло

преждевременное излитие околоплодных вод, при тенденции к

перенашиванию. При этом следует учитывать данные анамнеза, возраст

женщины, форму сужения таза, готовность женского организма к

родам, величину и состояние плода и т.д. К неблагоприятным

факторам для прогноза родов относятся высокое расположение

предлежащей части плода при доношенной беременности (при

отсутствии многоводия), "незрелость" шейки матки, хронический

дистресс плода, перенашивание беременности, крупный плод. С целью

родовозбуждения используют комбинированное внутривенное введение

окситоцина с простагландинами в стандартных дозировках.

При анатомически узком тазе возможны затруднения во время

рождения не только головки плода, но и плечевого пояса. Дистоция

плечиков по своему механизму возникновения является формой

клинически узкого таза. Факторами, предрасполагающими к развитию

данного осложнения в родах являются: узкий таз (50,0%), крупный

плод (46,4%), ожирение (40,0%), возраст роженицы старше 30 лет

(38,0%), слабость родовой деятельности (28,6%), дистоция плечиков

в анамнезе (11,9%), эндокринные нарушения (5,0%), наложение

акушерских щипцов и вакуум — экстрактора и др.

При возникновении дистоции плечиков ведение родов во II

периоде осуществляется согласно следующего алгоритма:

1. Роды ведут два врача акушера — гинеколога, владеющие

приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и

2. Обязательное рассечение промежности под адекватным

обезболиванием (предпочтительно — срединно — латеральная

3. Захват головки плода двумя руками в щечно — височных

областях, осторожное потягивание головки книзу до тех пор пока под

лоно не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней

трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой

над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается

4. Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и

коленных суставах и отведение их в сторону живота.

5. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит

заднюю ручку плода, затем выводится переднее плечико.

6. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее

плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит

умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и

латерально в сторону живота матери.

7. Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом

на 180 град. переводит его в переднее и оно извлекается.

Все ручные манипуляции выполняются последовательно по мере

увеличения сложности исполнения. Вначале применяются менее сложные

и менее травматичные для плода, при их неэффективности — переходят

к более сложным. Ведение родов во II периоде при дистоции плечиков

согласно выше указанного алгоритма позволило избежать

перинатальных потерь и тяжелой родовой травмы новорожденных, в 1,4

раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в 1,6

раза уменьшить патологию новорожденных, непосредственно или

косвенно связанную с родовым травматизмом.

В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и

неонатолога, владеющего методами реанимации новорожденных.

В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно —

воспалительных заболеваний, следят за инволюцией матки.

В раннем неонатальном периоде дети, родившиеся у матерей с

анатомически узким тазом, требуют тщательного наблюдения и

обследования с обязательной консультацией невропатолога.

Своевременная диагностика, прогнозирование и выбор

рациональной тактики ведения родов у женщин с анатомическими

изменениями малого таза с учетом его формы и размеров позволили

избежать перинатальных потерь, тяжелого травматизма матери и плода

и в 29 раз снизить показатель инвалидизации детей по сравнению с

данными анамнеза у повторнородящих.

Обобщение полученных данных позволяет предложить следующий

алгоритм ведения беременных с узким тазом:

ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С АНАТОМИЧЕСКИ УЗКИМ ТАЗОМ

|Инфекционный индекс | | исследования |

|Возраст наступления менархе | |Рост |

|Нарушение менструального цикла| |Длина стопы и кисти |

|Эндокринная патология | |Длина I и III пальцев руки|

|Психофизические нагрузки | |Наружное тазоизмерение |

|в пубертатном возрасте | |Окружность живота |

|Заболевания костной системы | |Высота стояния дна матки |

|Травмы таза | |Расположение головки плода|

|- исход для матери и плода | |

| Выделение группы с подозрением на анатомически узкий таз |

| Рентгенопельвиметрия (после 38 недель) |

| Магнитно — резонансная томография малого таза |

| Нормальный таз | | Узкий таз |

| Проведение УЗИ, КТГ, общеклинических методов диагностики, |

| оценка "зрелости" шейки матки |

| (оценка моделирования и прогностических коэффициентов) |

|Роды | |Экстренное | |Плановое |

|Мониторный контроль| |кесарево | |кесарево |

|(состояние плода, | |сечение | |сечение |

|сократительная | |Клинически узкий| |II степень |

|деятельность матки)| |таз II ст. | |сужения таза |

|Состояние роженицы,|—>| несоответствия |— |Редкие формы |

|ее поведение | |Аномалии родовой| | |узкого таза |

|Партография | |деятельности | | |Крупный плод |

|Введение | |Острая гипоксия | | |Тазовое |

|спазмолитических | |плода | | |предлежание плода|

|и анальгетических | —————— | |Хр. гипоксия |

|Оценка вставления | —————— | |Переношенная |

|головки | |Акушерские | | |беремен. |

|Выявление признаков| |щипцы | | |Симфизит |

|клин, узкого таза | |Упорная слабость| | |Отягощ. акуш. |

|Профилактика |—>|потуг | | |анамнез |

|кровотечения | |Гипоксия плода | | |Рубец на матке |

|Рассечение | |во II периоде | | |Настойчивое |

|промежности | |родов | | |желание берем. |

| Новорожденные относятся к группе "высокого риска" |

Прочитайте:

  1. II раздел — клинический диагноз (основной)
  2. III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга
  3. IV По клиническим проявлениям
  4. IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
  5. IV. Клинические признаки развивающегося эндотоксикоза
  6. IX. Клинические задачи и тестовый контроль
  7. IX. Клинические задачи и тестовый контроль
  8. IX. Клинические задачи и тестовый контроль
  9. IX. Клинические задачи и тестовый контроль.
  10. V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

Клинически узкимназывается таз, создающий препятствие для продвижения плода во время родового акта..

Причинамивозникшей диспропорции являются:

· Анатомически узкий таз

· Плохая способность костей черепа к конфигурации при переношенной беременности

· Неблагоприятные вставления головки

Иногда продвижению головки препятствуют атрезия влагалища, опухоли матки, яичников.

Наиболее часто несоответствие между размерами головки плода и таза женщины возникает при анатомически узком тазе, т.е. в том случае, когда хотя бы один из его размеров уменьшен на 1.5 – 2 см.

Однако понятия «анатомически узкий таз» и «клинически узкий таз» зачастую не совпадают, поскольку при небольших размерах плода при анатомически узком тазе роды могут пройти без осложнений и, напротив, при крупном плоде диспропорция может возникнуть и при нормальных размерах таза.

По данным литературы частота анатомически узкого таза колеблется в пределах от 2,4 до 7,2%, то частота клинически узкого таза остается стабильной и в структуре показаний к операции кесарево сечение составляет от 9,4 до 49%. Подобное обстоятельство объясняется, с одной стороны, уменьшением числа женщин с анатомически узким тазом в экономически развитых странах, с другой – увеличением частоты беременностей крупным и гигантским плодом (17.5%). У рожениц с анатомически узким тазом частота клинического несоответствия достигает 30%.

В настоящее время общепризнанной является классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения, в которой форма сужения подразделяется на часто и редко встречающиеся.

К часто встречающимся формам сужения таза относят:

1. общеравномерносуженый таз

2. поперечносуженный таз

Редко встречающиеся формы сужения таза включают:

В последнее десятилетие, благодаря значительным преобразованиям в социально-бытовой сфере и достижениям медицины, структура анатомически узкого таза существенно изменилась: «стертые» формы поперечносуженного таза в некоторых регионах России начинают занимать лидирующее положение, а в группе плоских тазов появилась форма с уменьшением прямых размеров широкой части полости малого таза — уплощенный таз. Фактически исчезли из клинической практики остеомалятический, кифотический тазы, вместе с тем отмечена тенденция к увеличению частоты кососуженного таза.

В этиологии стертой формы поперечносуженного таза ведущая роль отводится нарушениям функции эндокринной системы с преобладанием гиперандрогении в пубертатном возрасте и процессам акселерации, характеризующимся не только ускорением полового созревания, но и метаболическими нарушениями с наростанием массо-ростового показателя с непропорциональным физическим развитием. У таких женщин из-за сужения поперечного размера входа в малый таз , форма входа приближается к кругу, увеличивается высота таза (расстояние от верхнего края симфиза до седалищного бугра), удлиняется, утолщается и уплощается крестец.

Плоский таз с уменьшенным прямым размеров широкой части полости малого таза формируется в результате сочетанного воздействия гипоэстрогении и гиперандрогении на организм девочки в пубертатном периоде. Уменьшение естественной вогнутости крестца, его уплощение приводят к уравниванию прямых размеров широкой и узкой части полостей малого таза и возникновению препятствия при прохождении головки через его широкую часть.. При этом классические размеры большого таза практически не изменены, что существенно затрудняют диагностику этой формы сужения таза.

Многообразие форм анатомического сужения таза определяет особенности адаптации к ним внутриутробного плода, т.е. механизм предлежания, вставления и продвижения его по родовому каналу.

Понимание особенностей биомеханизма родов при различных формах сужения таза позволяет судить об адаптационных возможностях женского организма, но не позволяет полностью предсказать исход и прогноз предстоящих родов.

Ответить на эти вопросы во многом позволяют сведения о степени сужения таза, определяемой по величине истинной конъюгаты.

В России до настоящего времени используется классификация, предложенная А.Ф.Пальмовым, в соответствии с которой, в зависимости от величины истинной конъюгаты, выделяют 4 степени сужения таза:

· I степень сужения — истинная коньюгата 10,5 — 9 см

· II степень — истинная коньюгата 9 — 7,5 см

· III степень — истинная коньюгата 7.5 — 6,5см

· IV степень — истинная коньюгата меньше 6,5 см

При 1-2 степени сужения таза роды возможны через естественные родовые пути, наличие 3-4 степени сужения является показанием к оперативному родоразрешению. Вместе с тем, указанная классификация не отвечает современным требованиям перинатальной медициныо необходимости рождения не только живого, но и здорового ребенка.

Так же прочтите:  Регулон как правильно принимать в первый раз

Клинический опыт показывает, что положительные результаты при ведении родов через естественные родовые пути при средних размерах головки (не более 3500 г), хорошей способности головки к конфигурации, координированной родовой деятельности и соответствии биомеханизма родов данной форме сужения, достигаются при величине истинной конъюгаты не менее 10 см. При величине истинной конъюгаты 8 — 10 см роды через естественные родовые пути чреваты опасностью родового травматизма для матери и плода, и требуют расширения показаний к операции кесарево сечение.

Совершенно очевидно, что анатомически узкий таз далеко не всегда создает препятствие для рождения плода. Понятие «клинически узкий таз» всегда свидетельствует о несоответствии плода и таза.

Клинически узкий таз формируется после начала продвижения головки плода по родовому каналу, которое начинается у повторнородящих с полного открытия, а у первородящих значительно раньше – при раскрытии шейки более, чем на 5 см. Встретив препятствие, головка прекращает поступательное движение и в течение длительного времени прижимается к костям таза. Сдавлению подвергаются мягкие ткани: стенка нижнего сегмента, мочевой пузырь, прямая кишка. Сдавление этих органов приводит к нарушению кровообращения в венах и, как следствие, венозному застою с развитием отека мягких тканей ниже пояса соприкосновения. Формируется отек шейки матки, края ее утолщаются, часто свисают с головки в просвет влагалища. При динамическом наблюдение создается ложное впечатление об уменьшении степени ее раскрытия. В дальнейшем отек может распространится на стенки влагалища и наружные половые органы.. Длительное сдавление мочевого пузыря нарушает процесс мочеиспускания, а диапедез эритроцитов из переполненных кровью вен приводит к появлению примеси крови в моче. Прогрессирующее нарачтание отека стенки мочевого пузыря нарушает и артериальное кровообращение – ткани некротизируются с последующим образованием мочеполового свища к 6-7 суткам после родов. Аналогичные изменения могут развиться и в стенке прямой кишки с формированием кишечно-половых свищей.

Отсутствие продвижения плода при продолжающейся интенсивной родовой деятельности приводит к постепенному истончению нижнего маточного сегмента и возникновению угрожающего разрыва матки. Угрожающий разрыв матки, вследствии дегенеративных изменений миометрия, чаще наблюдается у повторнородящих. У первородящих на фоне перерастяжения матки зачастую развивается синдром «утомления» — вторичная слабость родовых сил, не поддающаяся медикаментозной терапии.

Длительный безводный период, неизбежные многочисленные влагалищные исследования, родовой стресс обуславливают инфицирование и развитие хорионамнионита. Форсирование родов через естественные родовые пути может привести не только к разрыву матки, но и к травме лонного сочленения.

Чрезвычайно опасны и осложнения со стороны плода: кефалогематомы, редко – вдавления черепа, внутричерепные повреждения как гипоксического, так и травматического гененза. Помимо массивных субдуральных, субарахноидальных и внутрижелудочковых кровоизлияний, протекающих с выраженной неврологической симптоматикой, наблюдаются трудно диагностируемые кровоизлияния, распластанные на полушариях мозга, со «стертой» клинической симптоматикой. При дальнейшем развитии ребенка в этих участках образуются рубцово-спаечные процессы, приводящие к развитию многочасленных отклонений в нервно-психической сфере и физическом развии, вплоть до гидроцефалии, гиперкинезов, эпилепсии, слабоумия.

Ведение родов при узком тазе требует особого внимания, врачебного искусства и здравого смысла. Необходима четкая ориентация в анатомических особенностях таза и предполагаемой массе плода. При наличие плода с предполагаемой массо более 4000 г при нормальных размерах таза – таз следует рассматривать как общеравномерносуженный таз 1 ст. Учитывая требования перинатальной медицины – рождение здорового ребенка – следует своевременно отказаться от выжидательной тактики в пользу кесарева сечения. Проведение функциональной оценки таза во 2 периоде родов является опасным для плода, а операция по поводу угрожающего разрыва матки является запоздалой.

В современных условиях диспропорция плода и таза должна быть выявлена задолго до полного открытия шейки матки.

Функциональную оценку таза проводят в начале родовой деятельности: при этом акцентируют внимание на

· на несвоевременное излитие околоплодных вод,

· на становление родовой деятельности

· на степень прижатия головки ко входу в малый таз.

Установить наличие диспропорции можно при открытии шейки матки не менее 4-5 см и при отсутствии плодного пузыря. У первородящих при фиксированной головке плода появляется возможность оценить признаки Вастена и Цангемейстера.

Роды ведут под кардиомониторным наблюдением за плодом и использованием спазмолитиков в качестве регуляторов сократительной деятельности матки. Применение наркотических анальгетиков не рекомендуется из-за опасности маскировки возможных осложнений.

Отклонение от нормального механизма родов должно насторожить врача из-за возможности механического препятствия для плода. Если механизм родов соответствует форме сужения, не спровождается развитием аномалий родовой деятельности и изменением состояния плода, то его можно рассматривать как адаптационный фактор с благоприятным прогнозом для исхода родов.

В таких клинических ситуациях как:

· появление положительного или «вровень» признака Вастена

· механизм родов не соответствует форме сужения таза

· ослабление родовой деятельности или развитие ее дискоординации

· нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки продвижения плода (при прижатой головку края шейки толстые, но легко растяжимые, часто свисающие во влагалище)

· регистрация признаков острой внутриутробной гипоксии плодадаже при нормальном механизме родов

следует пересмотреть акушерскую тактику в сторону оперативного родоразрешения.

Однако, в ряде наблюдений, особенно у повторнородящих, период раскрытия может протекать без осложнений и клиническое несоответствие размеров плода и таза, проявляется только в периоде изгнания. В этом случае необходимо своевременно диагностировать полное открытие шейки матки по высоте стояния контракционного кольца, расположенного на середине расстояния между лоном и пупком, и данным вагинального исследования и продолжать выжидательную тактику ведения родов (функциональну. Оценку таза), но не более 1 часа у первородящих с эффективной родовой деятельности. При проведении функциональной оценки таза не рекомендуется применять тономоторные средства до опускания головки в полость малого таза.

Отсутствие продвижения головки, нарастание родовой опухоли, вявление биомеханизма родов не соответствующего форме сужения, появление симптомов сдавления мочевого пузыря и мягких тканей родового канала, а так же перерастяжения нижнего сегмента (поднятие пограничного кольца до уровня пупка и выше, его косое расположение, матка в виде «песочных часов», пальпация натянутых по бокам от матки болезненных круглых маточных связках), развитие синдрома утомления, слабости или дискоординации родовой деятельности, наличие потуг при прижатой ко входу в таз головке. Появление признаков острой гипоксии плода, а тем более при угрозе разрыва матки, это показатель того, что роды необходимо закончить операцией кесарево сечение в экстренном порядке.

При сочетании клинически узкого таза с интранатальной гибелью плода производят плодоразрешающую операцию.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ развития осложнений как со стороны матери и плода при узком тазе в женской консультации:

· ранняя диагностика аномалий таза и степени его сужения

· своевременное выявление и лечение плацентарной недостаточности

· своевременное выявление перенашивания беременности

· беременные с узким тазом должны быть направлены на дородовую госпитализацию

Калганова Р.И. (1965г) предложила КЛАССИФИКАЦИЮ клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия.

Дата добавления: 2015-08-26 | Просмотры: 636 | Нарушение авторских прав

Патология "узкий таз" как раздел акушерства. Факторы риска формирования, диагностика и причины развития анатомически узкого таза. Патогенез родов при узком тазе, клинико-акушерские методы их исследования. Затруднения рождения плечевого пояса плода.

РубрикаМедицина
Видкурсовая работа
Языкрусский
Дата добавления25.10.2016
Размер файла48,4 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

— раннее излитие амниотической жидкости

— прижатие головки плода к тазу

— медленное раскрытие шейки матки

— затягивание первого периода родов

— крайняя болезненность схваток

— слабость родовой деятельности

— выпадение ручки, ножки

— нарушение мозгового кровообращения

— черепные, спинальные травмы плода

— пережатие головкой пуповины, ишемия и гибель плода

— перерастяжение, разрыв матки.

На фоне повреждения тканей шейки после родов нередко развивается эндометрит, в родах — амнионит, плацентит, заражение плода. Иногда на фоне компрессии окружающих тканей впоследствии на прямой кишке, мочевыводящих путях возникают свищи. Все эти риски часто вызывают необходимость проведения кесарева сечения при узком тазе. Абсолютными показаниями являются 3, 4 степени сужения, наличие опухолей, деформаций костей. Также в большинстве случаев назначается кесарево сечение, если беременная старше 30 лет (даже при легких степенях узости). Иногда вынуждает проводить кесарево сечение и клинически узкий таз, что может выясниться в самом процессе родов.

Ведение родов при анатомически узком тазе

Ведение родов при узком тазе представляет собой ответственную и сложную задачу. Это связано с тем, что при анатомически узком тазе роды могут быть:

— затрудненными, но заканчивающимися благополучно при оказании правильной помощи

— очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. В таких случаях обычно возникает необходимость оперативного родоразрешения.

При значительном сужении таза, а также дополнительных осложнениях (переношенная беременность, аномалии положения плода и др.) вопрос об оперативном родоразрешении возникает до начала родовой деятельности. Поэтому тактика ведения родов определяется индивидуально, с учетом всех данных тщательного объективного обследования и прогноза для роженицы и плода.

Тактика ведения родов при узком тазе обсуждается акушерами с давних времен, и принципы терапии узкого таза менялись в соответствии с развитием медицинской науки. В настоящее время в большинстве акушерских учреждений при ведении родов у женщин с узким тазом придерживаются следующих правил.

Необходима точная диагностика анатомически узкого таза и наблюдение в процессе родов за соответствием биомеханизма данной форме узкого таза.

В женской консультации при наблюдении беременной с узким тазом следует проводить профилактику крупного плода, переношенной беременности, плацентарной недостаточности.

При сужении таза II степени родоразрешение производят путем кесарева сечения.

Показаниями к плановому кесареву сечению при анатомически узком тазе I степени являются:

— сумма показаний (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, поздний возраст первородящей, отсутствие готовности шейки матки к родам)

— хроническая гипоксия плода.

При I степени анатомического сужения таза роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за их динамикой, состоянием роженицы и плода. Хирургическое вмешательство применяют при возникновении осложнений, угрожающих роженице и плоду. Исход родов зависит не только от размеров таза, но также от интенсивности схваток и потуг, величины плода, способности головки к конфигурации и др. Во время родов решается вопрос, будет ли данный анатомически узкий таз в функциональном отношении узким или нормальным. При II степени сужения таз обычно бывает клинически узким, если плод доношен и размеры его обычные.

Показания к экстренному кесареву сечению возникают при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки и наличии сопутствующих осложнений (слабость родовой деятельности).

Так же прочтите:  Как проявляется выкидыш на раннем сроке симптомы

Для предупреждения раннего излития вод роженице не рекомендуют вставать, лежать на том боку, к которому обращены спинка и затылок плода. Подобное положение способствует опусканию затылка и сохранению околоплодных вод. После излития вод влагалищное исследование производят повторно, чтобы выяснить, не произошло ли выпадение пуповины или ручки плода.

Следует внимательно следить за характером выделений из половых путей (слизистые, кровянистые), состоянием наружных половых органов (отечность), состоянием мочевыводящих путей. При задержке мочеиспускания следует произвести катетеризацию, но этот симптом может свидетельствовать о выраженной диспропорции размеров таза и головки плода.

Наблюдают за продвижением предлежащей части: находится ли она над входом в таз или постепенно опускается в полость таза. При этом удается получить представление о соответствии или несоответствии между размерами таза и головки. О соответствии таза и головки, кроме обычных методов исследования предлежащей части, позволяют судить признаки Цангемейстера, Вастена и др.

Цангемейстер предложил определять наличие и степень возвышения передней поверхности головки над лобковым симфизом путем измерения. Измерение производят тазомером в положении роженицы на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату; затем переднюю пуговку тазомера перемещают с лобкового симфиза на выдающийся пункт передней поверхности головки (задняя пуговка остается на месте). При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата на 3- 4 см длиннее, чем размер от головки до надкрестцовой ямки. Если последний размер больше наружной конъюгаты, значит размер головки не соответствует размеру таза. Одинаковая величина обоих размеров свидетельствует о наличии нерезкого несоответствия; прогноз родов сомнительный.

Признак Вастена определяется после отхождения вод и фиксации головки во входе в таз. Ладонь исследующего располагается на поверхности лобкового симфиза и скользит кверху, на область предлежащей головки. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, значит имеется несоответствие между тазом и головкой (признак Вастена положительный) и роды самостоятельно закончиться не могут. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде — краниотомия или другие плодоразрушающие операции).

При незначительном несоответствии передняя поверхность головки находится на одном уровне с лобковым симфизом (признак Вастена вровень). В таких случаях исход родов может быть двояким: если родовая деятельность энергичная и головка хорошо конфигурируется, роды заканчиваются самопроизвольно; при слабой родовой деятельности, крупной головке, аномалиях положения и вставления роды самопроизвольно закончиться не могут. При полном соответствии между тазом и головкой передняя поверхность головки находится ниже плоскости лобкового симфиза (признак Вастена отрицательный); роды обычно заканчиваются самопроизвольно.

Если возникает вторичная слабость родовых сил, признаки асфиксии плода или другие осложнения, роды заканчиваются кесаревым сечением.

При нормальной родовой деятельности, правильном механизме родов и отсутствии каких-либо осложнений роды представляют самопроизвольному течению.

При несоответствии размеров таза и головки опасными признаками являются длительное стояние головки в одной плоскости, отечность шейки матки и наружных половых органов, задержка мочи и появление в ней примеси крови, растяжение нижнего сегмента матки, учащение пульса. При наличии этих признаков следует немедленно закончить роды путем кесарева сечения. В случае отсутствия условий для родоразрешения через естественные родовые пути при мертвом плоде показаны плодоразрушающие операции.

У женщин с анатомически узким тазом при ведении родов необходимо особенно внимательно следить за сердцебиением плода, поэтому роды ведут под кардиомониторным контролем.

У родившегося плода отмечаются значительная конфигурация головки, большая родовая опухоль; иногда бывают кефалогематомы, кровоизлияния в мозг, переломы ключицы и других костей, повреждения нервов и других тканей.

Асфиксия, родовые травмы и осложнения, угрожающие здоровью роженицы, возникают в случае отсутствия полного соответствия между головкой и тазом. При анатомически узком, но функционально полноценном тазе роды протекают обычно и исход их для роженицы и плода благоприятен.

Ведение родов при анатомически узком тазе требует большой выдержки и высокой квалификации врача; огромное значение имеют уход, чуткое отношение к роженице, благоприятное воздействие на ее психику. Необходимо вовремя выявить осложнения родов и своевременно принять меры к их устранению.

В настоящее время чаще, чем в прежние годы, производят кесарево сечение, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия для матери и ребенка тех осложнений, которые нередко сопутствуют родам при узком тазе.

В родах при наличии "стертых" форм анатомически узкого таза могут возникнуть затруднения при внутреннем повороте головки в полости малого таза. К этому времени головка плода находится большим сегментом во входе в малый таз, нижний полюс — на межостной линии. Возникает довольно сложная акушерская ситуация: родовая деятельность к этому времени продолжается не менее 10-12 ч, нередко роженица устала, родовая деятельность ослабевает, возникает вторичная слабость.

Головка плода как бы останавливается в дальнейшем продвижении и долго стоит в плоскости широкой части полости малого таза сагиттальным швом в одном из косых размеров. Положение усложняется, если возникает острая гипоксия плода. Ни в коем случае нельзя применять прием Кристеллера. В этих случаях целесообразно внутривенно ввести препарат спазмолитического действия (раствор но-шпы 4 мл с 40 мл 40 % раствора глюкозы), 150 мг кокарбоксилазы, 1-2 мл АТФ, и, главное, раствор актовегина 200 мг. Через 40-50 мин, если головка не совершила внутренний поворот, необходимо начать родостимуляцию простином Е2.

Дистоция плечиков. Одним из серьезных осложнений второго периода родов при наличии узкого таза является дистоция плечиков, когда после рождения головки происходит задержка переднего плечика плода за лобковым симфизом или вколачивание (вклинивание) его в таз, а заднее плечико в это время или плотно сжато в крестцовой впадине, или же находится над мысом, в результате чего продвижение плода по родовым путям матери прекращается. Если в ближайшее время не произвести родоразрешение, то плод умрет от асфиксии. Данное осложнение родов чревато серьезными травмами плода, при этом повреждаются доношенные крупные дети на последнем этапе родов.

Факторами, предрасполагающими к возникновению затруднения рождения плечевого пояса плода, являются:

— слабость родовой деятельности

— поздний возраст матери (35 лет и старше)

— ожирение, сахарный диабет.

Рентгенопельвиметрия и УЗИ являются необходимыми для оценки соразмерности плода и таза матери. Дистоция плечиков по своему механизму является формой узкого таза.

Все ручные манипуляции расположены последовательно по мере увеличения сложности исполнения. Вначале применяют менее сложные и менее травматичные для плода, при их неэффективности — переходят к более сложным.

Роды ведут два врача акушера-гинеколога, владеющие приемами оказания помощи при дистоции плечиков, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.

Необходимо обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием (предпочтительно — срединно-латеральная эпизиотомия).

Головку плода захватывают двумя руками в щечно-височных областях, осторожно подтягивают головку книзу до тех пор, пока под лобковый симфиз не подойдет переднее плечико на границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное давление рукой над лобком. Затем головку приподнимают кпереди и освобождают заднее плечико.

Максимально сгибают бедра роженицы в тазобедренных и коленных суставах и отводят их в сторону живота.

Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико.

Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.

Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в переднее положение и извлекает.

Моделирование родов с использованием данных о размерах малого таза, полученных при рентгенопельвиметрии, и головки плода (по данным ультразвуковой цефалометрии) и прогнозирование исхода родов на основании вычисления коэффициентов плоскостей малого таза позволяет заранее определить возникновение клинически узкого таза или затруднений, увеличивающих риск травматизации плода в родах, и учитывать это при выборе тактики ведения. Однако окончательное заключение о функциональной полноценности таза можно сделать лишь в процессе родов с учетом характера вставления головки и родовой деятельности

Осложнения беременности и родов при узком тазе

Течение беременности при узком тазе может быть неосложненным или сопровождаться угрозой прерывания на разных сроках, развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности.

Наличие узкого таза у роженицы при условии средних размеров головки плода, ее хорошей способности к конфигурации и активной родовой деятельности может не нарушать течение родов. Однако роды при узком тазе часто имеют свои характерные осложнения.

Чаще всего наличие узкого таза сопровождается несвоевременным (преждевременным или ранним) излитием околоплодных вод. Несвоевременное вскрытие плодного пузыря и излитие вод нередко влечет за собой выпадение конечностей плода или петель пуповины. Выпавшие ножка или ручка ребенка создают дополнительные препятствия для изгнания плода, повышая риск родовых травм матери и новорожденного. Пережатие головкой выпавшей петли пуповины может привести к острой гипоксии и смерти плода. узкий таз роды плечевой

Наличие узкого таза способствует неправильному положению (косому, поперечному) и предлежанию плода (тазовому, лобному или лицевому). При узком тазе больше вероятности преждевременной отслойки плаценты, развития слабости или дискоординации родовой деятельности, затяжного характера родов. Длительное течение родов и безводный промежуток обусловливают риски инфицирования с развитием послеродового эндометрита,метротромбофлебита.

При наличии узкого таза длительное стоянием головки плода в одной плоскости приводит к сдавливанию органов малого таза с последующим некрозом тканей и образованием свищей влагалища. При развитии чрезмерно сильной родовой деятельности повышается опасность разрыва промежности, вульвы и влагалища, матки.

Нарушение биомеханизма родов нередко приводит к послеродовым кровотечениям и развитию лохиометры, обусловленным плохой сократимостью матки, задержке лохий.

Наличие у роженицы узкого таза практически всегда представляет угрозу для плода: ребенок может родиться в состоянии гипоксии или асфиксии, с нарушением мозгового кровообращения, черепно-спинальными травмами, что потребует в дальнейшем наблюдения невролога или нейрохирурга, проведения реанимационных, лечебных мероприятий и длительной реабилитации.

Профилактика формирования узкого таза и связанных с ним осложнений

Профилактика формирования анатомически узкого таза начинается в детском возрасте и включает в себя обеспечение растущей девочке полноценного питания, рационального режима отдыха и нагрузок, умеренной физической активности; предупреждение травм и деформаций костного скелета. При возникновении гормонального дисбаланса, влияющего на развитие костного таза, необходимо проведение своевременной корригирующей терапии.

Ведение беременности у женщин с узким тазом требует учета возможных рисков для матери и плода. Необходимо недопущение перенашивания беременности; осуществление дородовой госпитализации с целью дообследования, уточнения степени и формы сужения таза, выработки оптимальной тактики родов.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Рекомендуем прочитать:

Комментарии

(0 комментариев)

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector